ИГНАСИО ПОНСЕТИ.
Врождённая косолапость и основы её лечения
Рецидивы
Глава 8.
Независимо от вида лечения косолапость имеет упорную тенденцию к рецидивированию. Ошибочно предположение, что рецидивы возникают из-за того, что деформация не полностью корригирована. На самом деле, причины рецидивов те же, что и патология, инициирующая саму деформацию. Тугоподвижная, тяжёлая косолапая стопа с небольшой окружностью голени более склонна к возникновению рецидивов по сравнению с более лёгкими случаями. Если не использовать шины, рецидивы быстро возникают у недоношенных детей, и позже в более позднем возрасте. Они редко возникают у детей старше 5 лет и крайне редко после 7 лет, независимо от того, полностью или нет устранена деформация.
Как отмечалось ранее, посткоррекционные шины с хорошо приспособленными высокими ботинками, прикрепляющиеся к планке в положении наружной ротации, одеваемые в течении 3-4 лет на ночь, являются непременной составляющей лечения. Несмотря на одинаковую степень тяжести, проявление рецидива меньше у кооперативных детей с ответственными родителями, верно следующими инструкциям. Около половины случаев рецидивов, наблюдаемых через 2 - 4 месяца после снятия шин, происходят обычно по инициативе семьи, когда родители видят, что стопы во время ходьбы ребёнка выглядят нормальными, и уступают сопротивлению детей в ношении шины ночью.
В первые 20 лет проводимого нами лечения рецидивы возникали у половины пациентов в возрасте от 10 месяцев до 5 лет, в среднем в 2,5 года (Ponseti and Smoley 1983). В последние 20 лет частота их встречаемости ниже, что связано с осознанием родителями важности использования после коррекции шин в ночное время.
Рецидивом считается ситуация появления лёгкого эквинуса и варусной деформации пятки, часто без нарастания степени приведения и кавуса переднего отдела стопы. В большинстве наших случаев коррекция переднего отдела была постоянной. Рецидив приведения переднего отдела стопы менее 20 градусов встречается менее, чем в ¼ всех случаев. Он легко корригировался манипуляциями и 2-3 гипсовыми повязками. Тяжёлый рецидив приведения переднего отдела стопы наблюдался только в двух случаях. Коррекция осуществлялась посредством капсулотомии по линии Лисфранка, результатом чего была тугоподвижная стопа и проявления болевого синдрома во взрослом возрасте, что описано и у других авторов (Stark et al.1987).
Рецидив кавуса обычно умеренно выраженный и хорошо поддаётся манипуляциям и гипсовым повязкам при оказании давления сверху на головку первой плюсневой кости. Редко возникает необходимость в подкожной подошвенной фасциотомии (только в 6 % всех случаев). Для коррекции выраженной подошвенной флексии первой плюсневой кости при необходимости проводится пересадка сухожилия длинного разгибателя большого пальца на шейку первой плюсневой кости.
Более значимые рецидивы возникают в заднем отделе стопы, что связано с сокращением задних и медиальных связок голеностопного сустава, связок предплюсны и мышечно-сухожильных единиц, что обусловлено той же патологией, которая приводит к самой деформации (см.Главу 5, Патогенез). Тем не менее, в стопах, лечившихся хирургическим путём, в которых удалена часть сокращённых связок и удлинены сухожилия, чаще возникают рецидивы (Goldner and Fitch 1994), что обусловлено сокращением послеоперационной рубцовой ткани и стойким мышечным фиброзом.
В общем, исходная коррекция манипуляциями и гипсовыми повязками, сменяющимися каждые 14 дней, может быть получена в течении 4-6 недель, стопа при этом удерживается в положении значительного отведения и максимально возможной тыльной флексии в голеностопном суставе. После этого в случае тыльной флексии в голеностопном суставе менее 15 градусов проводится удлинение Ахиллова сухожилия. Последняя гипсовая повязка накладывается на 3-4 недели. После снятия её, ботинки прикрепляются к планке в положении наружной ротации, и шину ребёнок носит в ночное время до достижения 4 лет.
Для предотвращения последующих рецидивов детям старше 2,5 лет производится перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость, если эта мышца стремится сильно супинировать стопу. Эта супинация часто возникает, когда не полностью исправлено медиальное смещение ладьевидной кости и передне-задний таранно-пяточный угол менее 20 градусов.
Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы откладывает возникновение рецидива, удерживает коррекцию варуса пятки, улучшает передне- задний таранно-пяточный угол, и всё это значительно снижает необходимость операции медиального релиза. Пересадка переднего большеберцового сухожилия- простейшая операция, причиняющая меньше вреда cтопе нежели релиз тарзальных суставов. Суставные релизы необходимы в случаях появления рецидивов несмотря на пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы. Никогда не следует разрывать это сухожилие во избежании утраты его эверсирующей силы, а также пересаживать на пятую плюсневую или кубовидную кости, что может чрезмерно эвертировать стопу и приведёт к выраженной пронации стопы и вальгусу пятки.
Два следующих случая приведены в качестве иллюстрации:
После снятия последнего гипса шина не использовалась из-за очень маленького размера стопы (Рис. 45А, 45В и 45С). |
Деформация вернулась на свой исходный уровень (Рис.45D и 45Е) |
В этот раз косолапость была исправлена манипуляциями и тремя гипсовыми повязками. После этого была одета шина, которую родители не использовали одну неделю. Три месяца спустя возник рецидив деформации, минимально выраженный в правой стопе и только в виде 20 градусов супинации в левой стопе. Несмотря на менее выраженную анатомическую тяжесть, в случае этого рецидива стопы были более ригидными. Таким образом, скорость возникновения рецидивов значительно снижается в первые недели после рождения. Стопы снова корригировались манипуляциями и тремя гипсовыми повязками. В этот раз родители не снимали шину в течении 2 месяцев, после чего одевали её только на ночь. В возрасте 14 месяцев стопы выглядели нормальными и ребёнок хорошо ходил (Рис.45F и 45G ). Шины одевали на ночь ещё в течении одного года
В возрасте 14 месяцев стопы выглядели нормальными и ребёнок хорошо ходил (Рис.45F и 45G ). Шины одевали на ночь ещё в течении одного года. |
Тяжёлая косолапость 1-месячного мальчика была исправлена 7 гипсовыми повязками и тенотомией пяточного сухожилия за 2,5 месяца (Рис. 46А и 46В).
Шина носилась постоянно в течении 3 месяцев и 4 года в ночное время. В возрасте 5 лет стопы сохраняли коррекцию (Рис.46С) |
К моменту следующего визита через 2 года в обеих стопах возник рецидив деформации (Рис.46D), выраженный в правой стопе и требующий 3 корригирующих высоких повязки и пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость. | |
Менее выражен был рецидив в левой стопе. Он был исправлен тремя гипсовыми повязками (Рис.46Е). | |
Шина носилась постоянно в течении 3 месяцев и 4 года в ночное время. В возрасте 5 лет стопы сохраняли коррекцию (Рис.46С). К моменту следующего визита через 2 года в обеих стопах возник рецидив деформации (Рис.46D), выраженный в правой стопе и требующий 3 корригирующих высоких повязки и пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость. Менее выражен был рецидив в левой стопе. Он был исправлен тремя гипсовыми повязками (Рис.46Е). В возрасте 35 лет его стопы были с хорошей подошвенной флексией , без болевого синдрома и с хорошей функцией.
В левой стопе пятка находилась в положении 5 градусов варуса, и подошвенный свод был выше по сравнению с правой стопой (Рис.46F,46G,46Н и 46I). Таранно- пяточный угол был 16 градусов справа и 14-слева. Ладьевидная кость была несколько медиально смещена, больше справа.
Список литературы
Goldner, J.L. and Fitch, R.D. (1994). Classification and evaluation of congenital talipes equinovarus. In, The clubfoot, (ed. G.W. Simons). Springer-Verlag, New York.Ponseti, I.V. and Smoley, E.N. (1983). Congenital club foot: the results of treatment.
J. Bone Joint Surg., 45 A, 261. Stark, J.G., Johanson, J.E., and Winter, R.B. (1987).
The Heyman—Herndon tarso-metatarsal capsulotomy for metatarsus adductus: results in 48 patients. J. Pediatr. Orthop., 7, 305.